Inschrijven als patiënt(e)


Persoonlijke gegevens (volwassenen)

Geen buitenlandse nummers

Partner

Heeft u een partner, vul dan de onderstaande gegevens in.

Kinderen onder de 16 jaar

Kind 1

Kind 2

Verzekeringsgegevens

Medische gegevens

Vorige huisarts

Uw vorige huisarts dient geïnformeerd te worden dat u van huisarts bent veranderd

Bent u bekend met:

Contactpersoon bij noodgevallen

Vul hier een persoon in die wij kunnen bereiken in geval van nood.

Medische gegevens opvragen

We hebben uw toestemming nodig om uw medisch dossier op te kunnen vragen. Deze gegevens zijn essentieel om u veilige en passende zorg te kunnen bieden

Delen van gegevens met andere zorgverleners (LSP)

Het LSP is een beveiligd netwerk en helpt ons om snelle, veilige en juiste zorg te leveren. U kunt uw toestemming altijd wijzigen.

Bevestiging & regels

Let op:
U bent met het invullen van dit formulier nog niet ingeschreven; dit is een aanvraag tot inschrijving. De bevestiging ontvangt u per e-mail.

Veelgestelde vragen

Wij zijn open voor nieuwe patiënten. Deze willen wij welkom heten. Bij ons staat goede zorg en vertrouwen centraal

U kunt via deze website een inschrijfformulier invullen. Daarnaast kunt u een inschrijfformulier ophalen in de praktijk. Het is van belang dat deze goed leesbaar ingevuld wordt. Dit betekent niet dat u bent ingeschreven. U hoort per mail of u bent ingeschreven.

Patiënten welke behoren tot één huishouden met een ingeschreven patiënt van onze praktijk, deze hebben voorrang.

Per mail krijgt u de bevestiging of u bent ingeschreven. Zorg er dus voor dat uw emailadres én BSN nummer goed leesbaar zijn. Niet leesbaar is niet ingeschreven.

Het heeft geen zin de praktijk te bellen en/of te mailen hoe het staat met uw inschrijving.

Bij veel expatverzekeringen kunnen wij helaas niet rechtstreeks declareren. Daarom vragen wij u om de factuur voor een consult vooraf per pin te voldoen. Dit geldt zowel voor telefonische consulten als afspraken in de praktijk. U kunt de factuur daarna zelf indienen bij uw zorgverzekeraar, die de vergoeding verder met u afhandelt.

Nee, wij nemen geen contact op dat u niet ben ingeschreven. U kunt er dan vanuit gaan dat de reden is dat we ons bevinden aan het maximale aantal patiënten in de praktijk.

Bent u niet verzekerd? Dan kunnen wij u alleen inschrijven als passant. In dat geval kunt u uitsluitend gebruikmaken van onze spoedzorg. Voor zowel telefonische consulten als afspraken vragen wij u om vooraf per pin te betalen. Houd er rekening mee dat ingeschreven patiënten voorrang krijgen.

Als u overstapt naar een andere huisarts, hebben wij altijd uw toestemming nodig om uw medisch dossier naar uw nieuwe huisarts te sturen. Zonder deze toestemming kunnen wij dit niet doen. U kunt uw toestemming eenvoudig doorgeven door de assistente te bellen, een e-mail te sturen of een E-consult te gebruiken.

Als u overstapt naar een andere huisarts, hebben wij altijd uw toestemming nodig om uw medisch dossier naar uw nieuwe huisarts te sturen. Zonder deze toestemming kunnen wij dit niet doen. U kunt uw toestemming eenvoudig doorgeven door de assistente te bellen, een e-mail te sturen of een E-consult te gebruiken.